MEDEE - Formulaire de visite à domicile

Bonjour,

Afin de préparer au mieux votre visite avec notre professionnel de santé, nous vous invitons à répondre à ce court questionnaire.

Celui-ci a pour objectif de recueillir des informations essentielles et indispensables pour le bon déroulement de votre prise en charge.

Le questionnaire ne prendra que quelques minutes et vos données seront traitées de manière strictement confidentielle.

Merci de votre coopération et votre confiance,

L'équipe MEDEE - doctolib@medee.fr - 0820950015

Pour annuler ou modifier votre RDV, merci de nous contacter par mail à doctolib@medee.fr en indiquant le nom et le prénom du patient concerné.

Veuillez prendre connaissance des informations suivantes :

Le professionnel de santé interviendra dans le créneau horaire indiqué lors de la réservation. Il ne s’agit pas d’un rendez-vous à heure précise mais d’une plage de 3 heures autour de l’heure indiquée sur Doctolib, en tenant compte des conditions de circulation et de la charge du planning.
La visite sera réalisée par un professionnel de santé, équipé d'une mallette de téléconsultation ultra moderne (doté d'un stéthoscope, otoscope, électrocardiogramme), de tests d'orientation de diagnostic (angine, grippe, COVID, bandelettes urinaires), etc.
La téléconsultation sera réalisée par un médecin libéral conventionné secteur 1 (sans dépassement d'honoraire) et donc au tarif conventionné par la Sécurité sociale. Le tiers payant sera effectué et la tarification sera télétransmise à la Sécurité sociale et à la mutuelle qui y est rattachée. Il n’y aura donc aucune avance de frais sur la part des soins remboursés par l'Assurance Maladie. Cependant, la part mutuelle restera à avancer sauf en cas CSS (ex-CMU), AME, consultation en lien avec l’ALD, etc.)
Des frais de service de 60€ seront à régler sur place, pour le premier patient. Puis de 30€ par patient supplémentaire (même nom, même adresse). Ces frais pourront être réglés par carte bancaire ou par chèque à l’ordre de MEDEE. Ces frais ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie (reste à charge), y compris pour les patients bénéficiant de la CSS, AME, ALD, etc. Une facture sera disponible après la consultation sur l’espace Doctolib.
Tous les documents établis lors de cette visite (ordonnances, arrêt de travail, courrier d’adressage, factures etc.) seront disponibles sur votre espace Doctolib, dans l’heure qui suit la consultation.
Les rendez-vous de consultation à domicile sont réservés :

aux situations urgentes (fièvre, douleur, etc.),
si vous n'avez pas de médecin traitant ou que celui-ci n'est pas disponible, ou qu'il n'y a pas de médecin plus proche de votre domicile

Contact

* Numéro de téléphone de la personne présente lors de la visite à domicile (pour un enfant indiquer le téléphone du parent présent lors de la visite, pour une personne dépendante, indiquer la personne qui pourra assister à la visite : conjoint, enfant, aide à domicile, etc.)

Veuillez entrer un numéro de téléphone valide

* Adresse e-mail

Veuillez entrer une adresse email valide

Adresse de l'intervention

* Adresse (numéro et nom de la rue)

Veuillez saisir une adresse

Complement d'adresse

* Code postal

Veuillez saisir un code postal

* Ville

Veuillez saisir une ville

* Type de logement

Maison

Appartement

Informations complémentaires pouvant faciliter l'intervention du professionnel de santé (exemple : facilité d'accès ou de stationnement)

Disponibilités et absences

* Le patient sera t-il présent toute la journée à l'adresse indiquée ou a-t-il prévu de s'absenter ?

OUI, présent toute la journée (11h - 20h)

NON, le patient ne sera pas au domicile toute la journée

Informations patient(s)

Nombre de patients *

Rendez-vous pour VISITE À DOMICILE

Veuillez prendre connaissance des informations suivantes :

Contact

Adresse de l'intervention

Disponibilités et absences

Informations patient(s)